國家醫(yī)保局宣布，加大飛檢力度！
2025/12/22   來源：醫(yī)改界  閱讀數：

“點穴式”飛檢+基金使用主體全覆蓋，2026年欺詐騙保打擊力度繼續(xù)加大。

01開展“點穴式”飛檢

對倒賣“回流藥”從嚴處罰

近日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議提出，未來將對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構開展“點穴式”飛行檢查。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

“點穴式”飛檢，其核心在于“精準”。意味著檢查針對重點領域、關鍵環(huán)節(jié)或突出問題，像“點穴”一樣精準地直擊要害。

一方面，地域與機構的精準鎖定。針對“患者自費率畸高”的地區(qū)和機構，這背后可能隱藏著過度醫(yī)療、套餐式檢查等涉及欺詐騙保的違規(guī)行為。

另一方面，科室領域的精準延伸。這一點早有所體現(xiàn)，國家醫(yī)保局要求對于定點醫(yī)療機構醫(yī)�；�金自查自糾的科室已從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等領域，延伸至腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學領域。

關鍵環(huán)節(jié)上，今年莫過于對“回流藥”的重拳出擊。國家醫(yī)保局今年已就此發(fā)布至少15篇文章以及羅列了50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單。

高頻次的通報和明確的清單，是在向整個社會，尤其是藥販子和參保人劃出一條清晰的紅線。

國家醫(yī)保局還介紹了河北省醫(yī)保局的典型做法，即依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，調整基金監(jiān)管數據分析子系統(tǒng)和醫(yī)保結算相關功能，增加回流藥警示提醒模塊，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測回流藥倒賣信息，將涉嫌倒賣超過8盒藥品的參保人列為重點監(jiān)控對象。

這是一種從“亡羊補牢”到“防患未然”的根本性轉變，讓犯罪行為在數據層面無所遁形。

近日，央視還曝光了一起極具典型意義的有關“回流藥”大案件。江西景德鎮(zhèn)浮梁縣的普通民房內，共計查獲兩萬余盒“回流藥”，價值900余萬元，犯罪金額高達1300余萬元。主要涉事人員被判有期徒刑六年，并處罰金12萬元，該犯罪鏈條中的其他人員也均被依法判處相應刑罰。

02加大飛檢力度

覆蓋各類基金使用主體

這種全覆蓋的監(jiān)管網絡，除了體現(xiàn)在精準打擊的深度，還體現(xiàn)在廣度上。

上述會議上還提到，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋。其實，監(jiān)管“升級”信號在今年年初就已釋放——2025年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布《開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金自查自糾工作的通知》，將自查自糾的主體從定點醫(yī)療機構延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩大類，實現(xiàn)了監(jiān)管主體的關鍵性擴容。

日前，國家醫(yī)保局已經公布了三批次各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的典型案例。從12月20日發(fā)布的最新一批案例中可清晰地看到，監(jiān)管觸角已從三級醫(yī)院深入至醫(yī)療體系的“神經末梢”村衛(wèi)生室，同時實現(xiàn)了對藥店的覆蓋。

此前，第二批的四起典型案例均涉及藥店以及第一批案例還涉及了養(yǎng)老院的醫(yī)務室。

監(jiān)管部門層面，公安和司法部門的強力介入，更為醫(yī)�；�金安全提供了堅實后盾。如上述提及的貴州省六盤水某醫(yī)院的騙保行為，案件線索已經移交至公安部門。

另據《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》數據，2024年最高檢協(xié)同國家醫(yī)保局、公安部等開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，起訴醫(yī)保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫(yī)保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。

回顧近五年，國家醫(yī)保局透露，共追回醫(yī)保資金約1200億元。累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

對于未來的監(jiān)管趨勢，繞不開“智能”兩字。今年10月，國務院發(fā)布了《關于促進和規(guī)范“人工智能+醫(yī)療衛(wèi)生”應用發(fā)展的實施意見》，其中在“人工智能+行業(yè)治理”方面提到，加強衛(wèi)生健康行業(yè)智能監(jiān)管，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

而聚焦到對醫(yī)�；�金的智能監(jiān)管，國家醫(yī)保局目前已發(fā)布了七批次智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，覆蓋醫(yī)療服務項目重復收費、藥品治療人群分類、手術項目收費、藥品支付限制、藥品限就醫(yī)方式、藥品限醫(yī)療機構級別、藥品限支付療程等多個方面，共計數千條細則。

能夠感受到，一個覆蓋全鏈條、全場景的智能監(jiān)管網絡正在加速成型，未來為醫(yī)�；�金的規(guī)范和合理使用提供了更有力保障。

編輯：Rae