一、化膿性頜骨骨髓炎
（一）發(fā)病特點：由細菌感染以及物理或化學因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。急性期骨髓炎以疼痛、發(fā)熱、膿腫等為主要癥狀，慢性期以局部紅腫、溢膿、創(chuàng)口不愈、死骨暴露等為主要癥狀。下頜骨多見，新生兒多見于上頜骨。感染來源多樣，引起感染的病原菌種類也較多。臨床上很多患者病情遷延不愈，影響進食、言語，是一類治療較為困難的感染性疾病。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、中央性頜骨骨髓炎：
（1）急性期：中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴展，累及密質骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎上發(fā)生，多發(fā)生于下頜。急性期可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀，白細胞計數(shù)明顯升高�；颊咦杂X病變區(qū)疼痛劇烈，并放散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動，伸長感，不敢咬合。隨炎癥發(fā)展，患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿，膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出，在頜骨骨髓腔內(nèi)感染擴散，形成彌散型骨髓破壞。當炎癥波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出。可波及相鄰的組織間隙，甚至波及顱底、中耳等，出現(xiàn)相應的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。
（2）慢性期：急性期頜骨骨髓炎未能及時正確徹底治療，可轉為慢性。常在發(fā)病2周后轉入慢性期，體溫正�；虻蜔�，局部疼痛腫脹減輕，全身不適癥狀減輕�？谇粌�(nèi)及頜面部皮膚形成瘺孔，有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿，有時可排出死骨片。當有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液，不斷進入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。
2、邊緣性頜骨骨髓炎：
（1）急性期：邊緣性骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質外板的炎性病變，多發(fā)生在下頜骨，以下頜支及下頜角處居多，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似，面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。
（2）慢性期：當炎癥轉入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅硬，無波動感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴重，病程可延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人，抵抗力較強、病原菌毒力相對較弱，患側腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥及排膿；后者骨膜、骨密質已發(fā)生溶解破壞，遺留瘺孔，長期溢膿。
（三）診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、局部檢查，配合X線、CT掃描即可診斷。
（四）治療方案：
1、藥物治療：
（1）急性頜骨骨髓炎：根據(jù)臨床、細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗的結果，給與足量、有效的抗生素，可以控制炎癥發(fā)展。
（2）慢性頜骨骨髓炎：手術治療為首選，抗生素等藥物用于手術前后配合治療。
2、手術治療：
（1）急性頜骨骨髓炎：外科治療的目的是達到引流排膿及去除病灶。急性中央型頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿病灶時，應及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，若頜骨內(nèi)炎癥穿破骨板，形成骨膜下膿腫或間隙蜂窩織炎時，可根據(jù)膿腫部位切開引流。
（2）慢性頜骨骨髓炎：主要目的是去除死骨，清除病灶。手術指征：經(jīng)藥物治療、切開引流等方法后仍遺留長期不愈的瘺管、炎癥反復發(fā)作，甚至發(fā)現(xiàn)有活動的死骨；X線片有頜骨骨質破壞；全身條件能耐受手術。需將死骨清除，同時摘除炎癥感染的牙胚、病原牙、周圍松動牙，刮除炎性肉芽組織，遺留病變組織易造成炎癥復發(fā)。
二、嬰幼兒上頜骨骨髓炎
（一）發(fā)病特點：嬰幼兒的上頜骨血運豐富，血管分支細，血流緩慢，細菌易于停留�；摼貏e是金黃色葡萄球菌經(jīng)臍帶感染（敗血癥）、黏膜創(chuàng)傷（人工喂養(yǎng)奶嘴創(chuàng)傷、拔除“馬牙”、清洗口腔等）及皮膚癤腫等侵入上頜骨骨髓腔內(nèi)滋生繁殖，當機體抵抗力下降時則引起化膿性炎癥。
（二）臨床表現(xiàn)：嬰幼兒上頜骨骨髓炎起病急發(fā)展快癥狀重。
1、全身癥狀：高熱畏寒，體溫可高達40℃以上，患兒不欲飲食，煩躁哭鬧，夜臥不安，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥。
2、局部表現(xiàn)：患側鼻腔黏膜腫脹，有黏膿性或膿性分泌物，間或有血性分泌物，少數(shù)患兒可有嚴重的呼吸困難。患兒一側面頰部、硬腭或牙槽處紅腫，伴有眼 瞼腫脹、結膜水腫，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。2～3日后齒齦、硬腭、下瞼和內(nèi)外眥部可以形成膿腫，有的可發(fā)展成為眼眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫或顴部膿腫，以后膿腫自行破潰，形成瘺管。
（三）診斷要點：主要靠病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查，X線拍片對本病的早期診斷價值不大，晚期可顯示上頜骨骨質疏松、破壞及死骨形成等。有時需與腫瘤和眶周蜂窩織炎相鑒別。
（四）治療方案：早期診斷和早期治療極為重要。
1、抗生素治療：本病因多為金黃色葡萄球菌感染，故應首選青霉素類和頭孢菌素類抗生素。臨床癥狀完全消退后仍須繼續(xù)用藥1周，過早停藥易致復發(fā)。應不用或慎用氯霉素和氨基糖甙類抗生素（鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等），以免對骨髓造血系統(tǒng)、胃腸和聽神經(jīng)造成損害。
2、局部治療：早期可用熱敷、理療，保持鼻腔和口腔清潔，鼻腔內(nèi)用滴鼻藥以保持通氣和引流。如在下瞼或內(nèi)、外眥部形成膿腫，應及時穿刺抽膿；如在牙齦或硬腭處形成膿腫，則應在頰處或硬腭處切開引流，但忌搔亂，以免損傷牙胚和過多骨質而致日后遺留畸形。經(jīng)切開處用稀釋抗生素溶液行局部沖洗，每日1～2次。
3、處理死骨和瘺管：瘺管經(jīng)久不愈應考慮有死骨形成，X線檢查有助于診斷。明確有死骨形成者應行手術摘除死骨，此舉可望瘺管愈合。
三、放射性頜骨骨髓炎
（一）發(fā)病特點：放射性頜骨骨髓炎是因鼻咽癌或口腔頜面部癌腫進行大劑量放射治療后，引起放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染而形成骨髓炎，是目前較常見的疾病。目前認為放射性骨髓是放射+外傷+感染三種因素的總和。主要以預防為主。
（二）臨床表現(xiàn)：一般病程較長，病變發(fā)展緩慢。在放射治療后半年至數(shù)年內(nèi)，多數(shù)患者唾液分泌減少，牙容易發(fā)生猛性齲，繼發(fā)牙源性感染，或因拔牙及其他損傷造成傷口長期不愈，瘺道形成但膿性分泌物少，持續(xù)性疼痛、口臭。有時軟組織可潰爛壞死，死骨暴露而不松動，長期處于慢性炎癥過程。若繼發(fā)頜周蜂窩織炎，可出現(xiàn)不同程度的張口受限。頜骨可以形成大塊死骨，較長時間才分離，相應區(qū)域的軟組織變硬，瘢痕形成�；颊呷硭ト�、消瘦、貧血，呈慢性消耗性病態(tài)。
（三）診斷要點：主要根據(jù)有放射治療史、臨床表現(xiàn)和X線片，但應與癌腫復發(fā)相鑒別。
（四）治療方案：應以預防為主。放射治療要掌握適證、劑量和防護。放療前應適當治療病灶牙，拔除殘根、殘冠，去除金屬充填物，結牙，消除感染源；保持口腔衛(wèi)生；放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷。當發(fā)生骨髓炎后，一般傾向于保守治療，全身應用抗生素和支持療法；局部保持引流通暢，注意口腔衛(wèi)生，等待死骨分離后手術摘除。但等待時間太長，患者非常痛苦，因此也有人主張積極治療，將壞死的軟硬組織一并切除采用皮瓣或集皮瓣整復。但如果切除不徹底，反而因手術造成損傷，可能加重病情。目前主張配合高壓氧治療，可增加放射區(qū)內(nèi)動、靜脈氧分壓，兼有殺菌、抑菌作用，并使血管增生，促進死骨分離，增強組織修復能力。采用高壓氧配合手術治療，可取得較好效果。
第四節(jié) 頜骨骨髓炎