第一節(jié)　顳下頜關節(jié)紊亂病

一、咀嚼肌紊亂疾病

（一）發(fā)病特點：咀嚼肌紊亂疾病包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痙攣、不能分類的局部肌痛以及肌前衛(wèi)變形攣縮等，以肌筋膜疼痛為多見。肌筋膜疼痛又稱肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征，是指原發(fā)性咀嚼疼痛，以面部肌筋膜扳機點為主要特征，并有肌壓痛、顳下頜關節(jié)運動受限等癥狀。

（二）臨床表現：一處或多處咀嚼肌出現局部持續(xù)疼痛，在耳部或耳前區(qū)鈍痛，疼痛常放射到顳部、前額、眼部、下頜角、頸外側或枕部。有扳機點疼痛，沿受累肌的長軸觸壓時肌發(fā)硬。晨起時疼痛輕微，在一天中逐漸加重，咀嚼大張口時疼痛加劇。下頜運動受限，開口型偏向患側。關節(jié)區(qū)無壓痛，單純的肌筋膜疼痛無關節(jié)彈響。如為雙側肌筋膜疼痛，開口型不發(fā)生偏斜，開口度明顯減小至1cm左右，被動開口時疼痛明顯，但開口度可增大。可伴有耳鳴、眩暈、牙痛、頭痛等癥狀。

（三）診斷要點：患者有面部外傷、精神緊張、咬硬物、緊咬牙、夜磨牙、突發(fā)性牙合關系紊亂等病史。臨床主要是肌捫診。沿咀嚼肌長軸可捫及肌發(fā)硬的條索、壓痛或扳機點及放射性疼痛。開口受限，被動張口出現肌筋膜疼痛，但開口度可增大。診斷性地封閉神經和肌，可使疼痛消失。臨床、關節(jié)X線檢查以及生化檢查無顳下頜關節(jié)內的病理改變。

（四）治療方案：保守治療為主。肌筋膜疼痛的早期或急性階段，囑患者進軟食，下頜休息或減少活動。采用氯乙烷對受累咀嚼肌進行噴霧、熱敷、理療，服用抗感染藥物。后期或慢性期主要進行開口訓練，并輔以封閉治療、針灸、服用鎮(zhèn)靜藥物、牙合墊以及調牙合治療等。

二、顳下頜關節(jié)結構紊亂疾病

（一）發(fā)病特點：顳下頜關節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部最常見的疾病，發(fā)病機制尚未完全明了。本癥的主要臨床表現為關節(jié)區(qū)疼痛、運動時關節(jié)彈響、下頜運動障礙等。多數屬關節(jié)功能失調、預后良好；但極少數病例也可發(fā)生器質性改變。

（二）臨床表現：關節(jié)內紊亂有兩種類型：能復位(在休息時,關節(jié)盤前移位至髁突；至少在張閉口循環(huán)運動時,錯位的關節(jié)盤能回到髁突頭)和不能復位(關節(jié)盤永遠前移).約1/3的人群中有這種能復位的關節(jié)內紊亂.其唯一的癥狀為開口時有彈響或爆破音.可能有疼痛,特別是當嚼硬食物時.患者常感窘迫因為他們認為別人可能聽到在其吃東西時關節(jié)發(fā)出的聲音.這種聲音對患者比對別人大,但有時別人也能聽到.但上下頜切牙之間最大的張口度從正常的40-45mm減少到≤30mm。

（三）診斷要點：顳下頜關節(jié)紊亂綜合征有很多類型，臨床表現復雜多變，治療方法也各異。

當張口時觀察下頜骨可診斷能復位關節(jié)內紊亂。由于髁突頭跳回到關節(jié)盤而可聽到或感到彈響和爆破音,張口＞10mm.當進一步張口時,髁突保持在位置中。常常當閉口時可聽到另一個彈響,其時髁突滑行于關節(jié)盤的后緣,關節(jié)盤被拉向前移。 X線、關節(jié)鏡等輔助檢查可有助于確診。

（四）治療方案：至今尚無較理想的治療方案�？蓮托员P前移位以保守治療為主，不可復性盤前移位可通過手法復位，后再行局部治療。保守治療無效，可形外科手術治療，如關節(jié)切開術、關節(jié)盤復位術以及關節(jié)囊及韌帶加固術等。

1、藥物治療：

（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（COX）而阻止花生四烯酸合成炎癥和疼痛介質前列腺素，從而發(fā)揮止痛和抗炎作用。

（2）硫酸氨基葡萄糖：骨關節(jié)炎的藥物治療目的是消除炎癥、減輕疼痛。雖然目前還沒有藥物能確切地抑制或修復關節(jié)組織和關節(jié)軟骨的退行性變，但已有證據提示，硫酸氨基葡萄糖很可能是一種具有同時改善骨關節(jié)炎癥狀和關節(jié)結構的藥物。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥。

（4）抗抑郁藥。

（5）抗驚厥藥。

（6）皮質類固醇激素。

2、非藥物治療：

（1）首先要去除精神因素的影響，必要時需精神科醫(yī)生協(xié)助制定治療計劃，進行心理-行為療法；

（2）矯正咬合關系，以及不良習慣，如過度張口、單側咀嚼等；

（3）其他非藥物治療，如：神經刺激療法、神經阻滯療法、外科手術治療、物理治療、中醫(yī)針灸療法等。

三、顳下頜關節(jié)炎性疾病

（一）發(fā)病特點：本病是指顳下頜關節(jié)滑膜以及關節(jié)囊出現炎癥反應，主要包括急、慢性滑膜炎、關節(jié)囊炎，通常伴有顳下頜關節(jié)盤移位、骨關節(jié)病以及關節(jié)炎等�？煞譃樵�發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性病因不明，多出現在類風濕等疾病，繼發(fā)性多由外傷、臨近組織炎癥、感染、自身免疫反應等因素所致。

（二）臨床表現：急性期關節(jié)區(qū)疼痛明顯，下頜運動時疼痛加劇，由于關節(jié)腔內有滲出物，可出現波動性腫脹，患側后牙不能咬合，開口受限，開口型偏斜。慢性期疼痛相對緩和，開口受限，下頜運動時可出現關節(jié)摩擦音。如伴有關節(jié)盤移位或骨關節(jié)病等。

（三）診斷要點：根據病史、臨床表現及局部檢查，輔助X線片基本可確診。

（四）治療方案：本病以保守治療為主，通過服藥、休息、封閉、理療、針灸等方法，病情可得到緩解，重者需外科手術治療者很少見。

四、骨關節(jié)病

（一）發(fā)病特點：顳下頜關節(jié)病指累及顳下頜關節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)，引起關節(jié)疼痛、彈響及張口受限等一組疾病的總稱。顳下頜關節(jié)是全身惟一的左右聯(lián)動關節(jié)，是人體最復雜的關節(jié)之一。由顳骨的顳骨關節(jié)面、下頜骨的髁突、二者之間的關節(jié)盤、關節(jié)四周的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶組成。骨關節(jié)病多見于45歲左右的成年人。

（二）臨床表現:病程遷延，有急性和慢性之分。急性期可出現關節(jié)疼痛，這種關節(jié)疼痛與退行性改變和滑膜炎有關。張口、閉口及咀嚼時疼痛加重。有許多患者僅有關節(jié)雜音，骨質增生、骨贅以及伴有關節(jié)盤穿孔或破裂的患者可聞及關節(jié)彈響、摩擦音和破碎音。

（三）診斷要點：患者年齡大多在40歲以上，病程長，關節(jié)區(qū)疼痛反復發(fā)作。下頜運動時可聞及關節(jié)雜音，張口受限，張口型偏斜。關節(jié)外側及后區(qū)壓痛，可出現面部不對稱。關節(jié)X線片可見關節(jié)間隙狹窄、髁突、關節(jié)窩以及關節(jié)結節(jié)出現退行性改變，如骨贅形成、髁突前斜面唇狀增生、骨質硬化、囊性變以及髁突及關節(jié)窩磨平等。關節(jié)造影或磁共振可見關節(jié)盤前移位、關節(jié)盤穿孔、破裂等改變。

（四）治療方案：以保守治療為主。藥物治療包括服用地西泮、乙酰水楊酸鈉、止痛藥和肌松弛藥物。熱敷、按摩以及張口訓練可減輕肌與關節(jié)疼痛。牙合墊治療應注意掌握時間，一般戴2周后可改用夜間戴。保守治療無效時可行手術治療。