一、診斷依據(jù)
（一）發(fā)病特點：任何因素造成胸膜內外滲出增多和（或）再吸收減少的失平衡狀態(tài)，即出現(xiàn)胸膜腔內液體增多時，即稱為胸膜腔積液。其病因有以下幾類：
（1）感染性胸腔積液：各種細菌、病毒及寄生蟲等生物體引起的感染；
（2）腫瘤性胸腔積液：肺癌胸膜轉移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。
（3）結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎。
（4）膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血氣胸、漏出性胸積液。
（二）臨床表現(xiàn)：
癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽、勞力性氣促。
（1）少量積液常無癥狀。
（2）中量積液活動后氣促。
（3）大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側肺代償能力有關，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。
（4）陽性體征：頸靜脈氣管偏移，胸廓呼吸運動淺促、肋間隙增寬、叩診濁音、實音、聽診呼吸音減弱消失。心界縮小、心尖搏動減弱、心音遙遠。上下肢水腫情況。
（三）輔助檢查：
1、X線可證實積液陰影及協(xié)助定位，大體估計液體量。
2、 B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導穿刺。
3、 胸腔穿刺和胸液檢查：
（1）胸水常規(guī)檢查：1）外觀，2）細胞計數(shù)與分類，3）找病原體、腫瘤細胞可提供病因學診斷；
（2）胸水生化檢查：PH、蛋白質、葡萄糖、脂類檢測。
4、 酶學測定：腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血管緊張素轉化酶、溶菌酶、酸性磷酸酶、淀粉酶等
5、癌胚抗原檢查
6、 免疫學檢查
7、細胞學檢查
8、病原學檢查
二、診斷要點
（一）確定有無胸腔積液
（二）區(qū)分漏出液和滲出液：胸液蛋白量/血清蛋白量＞0.5；胸液中LDH含量＞200U/L；胸液LDH/血清LDH>0.6，凡符合以上3條中任何1條即考慮滲出液，反之為漏出液。
（三）明確胸腔積液病因
1、漏出液：病因診斷較簡單，結合病史不難診斷。其主要病因不外乎：
1）充血性心力衰竭
2）腎病綜合征
3）肝硬化腹水入胸
4）其他尚有急性腎小球腎炎、縮窄性心包炎、腹膜透析、粘液水腫、藥物過敏和放射反應。
2、滲出液：病因較復雜。在我國以結核性胸膜炎最常見，其次為惡性腫瘤、細菌感染，肺栓塞相對較少。
三、鑒別診斷
胸腔積液以結核性最多見。也多見于其他疾病。一般可通過胸水常規(guī)檢查，化學分析，細菌培養(yǎng)找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別。
四、治療方案
下面簡要介紹結核性胸膜炎、惡性胸腔積液和化膿性胸腔積液3種常見滲出性胸膜炎的治療。
（一） 結核性胸膜炎：
1、一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動，增加營養(yǎng)；
2、 抗癆治療見肺結核常規(guī)；
3、 胸腔穿刺抽液，中等量以上積液可適當穿刺抽液，以減輕或解除積液對心肺的壓迫，每
次抽液量不宜超過1000ml ，每日或隔日一次；
4、 糖皮質激素治療，降低炎癥反應，減輕結核中毒癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連和
增厚的機會。常規(guī)用量潑尼松20～30mg/d，待體溫正常，胸液明顯減少后逐漸減量至仃藥；
5、 外科治療，結核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴重影響肺功能者。
（二）惡性胸腔積液：
1、病因治療：針對不同腫瘤釆取相應抗腫瘤治療。
2、胸腔穿刺抽液：抽液雖能減輕積液對心肺的壓力，但反復抽液可使大量蛋白丟失，加速衰竭，因此抽液需綜合考慮，適可而止。
3、胸腔局部治療：
（1）胸腔注入抗腫瘤藥：可在抽液后注入，常用藥物有順鉑40～80mg、阿霉素30mg、絲裂霉素10～20mg、博萊霉素60mg、氟尿密定750～1000mg等，此法有殺傷癌細胞作用，又可緩解胸液產生，可引起胸膜粘連；
（2）胸腔注入生物免疫抑制劑：如短小棒狀桿菌疫苗、胞必佳、干擾素、淋巴細胞因子激活的殺傷細胞（LAK)細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等。
（3）胸膜粘連術：常用四環(huán)素（每次＜2g）、滑石粉（每次＜5g）、多西環(huán)素等粘連劑使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，減少胸水生成。
4、行胸腔局部治療時注意事項：
1）注藥前應先抽液，減少胸水，以提高療效；
2）注藥同時可注入少量利多卡因和地塞米松，減輕局部胸痛及發(fā)熱；
3）囑患者注藥后24小時臥床，定時不斷翻身，以便藥物能與胸膜或病灶充分接觸，達到最佳治療效果；
4）每次注射5~10ml液體為宜。
（三）膿胸：
膿胸的治療原則是：控制感染，引流胸腔積液，促使肺復張，恢復肺功能。
1、針對膿胸的病原菌盡早應用強有力的抗感染治療；
2、可采用閉式引流，并用碳酸氫鈉液或生理鹽水反復沖洗胸腔，后注入適量抗生素和鏈激酶，使膿液變稀易于引流；
3、對于支氣管胸膜瘺者不宜胸腔沖洗，以免引起窒息和細菌播散；
4、慢性膿胸有廣泛胸膜增厚、胸廓塌陷、肺包裹不能張開，伴有慢性消耗（杵狀指、趾）者，應考慮作胸膜剝脫術或胸廓改形術；
5、同時加強支持療法給予高蛋白、高能量和高維生素食物，糾正水電解質紊亂維持酸堿平衡。
第一節(jié) 胸腔積液