第二節(jié)　胃食管反流及胃食管反流病

一、發(fā)病特點：胃食管反流（IGER）是指胃及（或）十二指腸內容反流入食管。GER在小兒十分常見，絕大多數(shù)屬于生理現(xiàn)象，Stephen等將小兒GER分為3種類型：即①生理性反流：多見于新生兒和小嬰兒喂奶后發(fā)生的暫時反流。②功能性反流（或稱易發(fā)性嘔吐）：常見于嬰幼兒，不引起病理損害。③病理性反流：根據(jù)Carre早期統(tǒng)計，約占新生兒的1/500，反流癥狀持續(xù)存在常合并吸入性肺炎窒息和生長發(fā)育障礙等。

二、臨床表現(xiàn)：小兒胃食管反流的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要與反流的強度、持續(xù)時間、有無并發(fā)癥以及小兒的年齡有關。小兒胃食管反流通常有以下4種表現(xiàn)：

1、反流本身引起的癥狀：奶后嘔吐為典型表現(xiàn)，85%患兒生后第1周即出現(xiàn)嘔吐，65%的小兒雖未經(jīng)臨床治療可在半年至1年內自行緩解，實際上這部分患兒屬生理性反流范疇，臨床不需特殊治療。僅少數(shù)患兒表現(xiàn)為反復嘔吐，并逐漸加重，由此可導致營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。年長患兒可有反酸、呃逆等表現(xiàn)。

2、反流物刺激食管所引起的癥狀：由于胃內容或十二指腸內容含有大量的攻擊因子，引起食管黏膜的損害，年長小兒可表現(xiàn)為燒心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等癥狀，食管病變重者可表現(xiàn)為反流性食管炎而出現(xiàn)嘔血或吐咖啡樣物，此類患兒多見貧血。反流性食管炎癥狀持續(xù)存在者可進一步導致食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥。

3、食管以外的刺激癥狀：近年來，注意最多的是胃食管反流與反復呼吸道感染之間的因果關系，l/3的患兒因吸入反流物而反復出現(xiàn)嗆咳、哮喘、支氣管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染癥狀，反流引起的哮喘無季節(jié)性，常有夜間發(fā)作。反復發(fā)生的吸入性肺炎可導致肺間質纖維化。在新生兒，反流可引起突然窒息甚至死亡。少數(shù)病例可表現(xiàn)為Sandifer綜合征，發(fā)作時呈特殊的“公雞頭樣”姿勢，同時伴反酸、杵狀指、低蛋白和貧血等。個別病例甚至可因口腔潰瘍及牙病在口腔科就診，而反流癥狀卻不明顯或被忽略，食管鏡檢查可能缺乏食管炎的表現(xiàn)，經(jīng)抗反流治療后，口腔潰瘍可減輕或愈合。

三、診斷要點：臨床上小兒胃食管反流的表現(xiàn)輕重程度不一，而且相當一部分胃食管反流屬生理現(xiàn)象，不同年齡小兒的胃食管反流表現(xiàn)又不盡相同，因此客觀準確地判定反流及其性質十分重要。小兒胃食管反流的診斷應根據(jù)以下原則：①臨床有明顯的反流癥狀，如嘔吐、反酸、燒心或與反流相關的反復呼吸道感染等；②有以下明確的胃食管反流客觀證據(jù)。

1、食管鋇餐造影：輕度和較早期反流性食管炎在X線檢查雙對比相上，表現(xiàn)為食管黏膜面和腔壁線的毛糙，食管黏膜面呈針尖狀鋇點影或顆粒狀小結節(jié)影；有時可見糜爛灶，表現(xiàn)為小的點狀鋇斑；或見到網(wǎng)織交錯的線樣龕影。另外還可見到食管內較寬的橫行皺襞，多位于食管狹窄或變形的近側。形成瘢痕性狹窄時，其形態(tài)多呈細管狀或漏斗狀，狹窄段多數(shù)較規(guī)則，邊緣光滑或毛糙不平，呈鋸齒狀。

2、食管動力學檢查：食管測壓現(xiàn)已成為一種被廣泛應用的監(jiān)測食管功能、評價診斷與治療的技術。在診斷胃食管反流中，主要了解食管運動情況及食管下括約肌功能，檢查安全、簡便且無損傷。

3、24h食管pH監(jiān)測：檢測時可同時進食或睡眠。24h食管pH監(jiān)測診斷胃食管反流的敏感性為88%，特異性為95%，為首選診斷方法，能客觀地反映反流情況，安全、操作簡便，且能分辨生理性與病理性反流。正常情況下一般睡眠時沒有反流，總反流時間<4%監(jiān)測時間，平均反流持續(xù)時間<5min及平均清除時間<15min。

4、食管內鏡檢查：自胃管內注入核素99mTc標定液，然后在安靜下行閃爍掃描記錄。此檢查可提供有否胃食管反流的信息，并觀察食管功能，且可連續(xù)攝片。同時了解胃排空，食管清除等作用，當肺內出現(xiàn)標記的核素，即可證實呼吸道癥狀與胃食管反流有關。Rudd提示診斷兒童胃食管反流中此法敏感性80%。

5、胃食管核素閃爍掃描記錄：自胃管內注入核素99mTc標定液，然后在安靜下行閃爍掃描記錄。此檢查可提供有否胃食管反流的信息，并觀察食管功能，且可連續(xù)攝片。同時了解胃排空，食管清除等作用，當肺內出現(xiàn)標記的核素，即可證實呼吸道癥狀與胃食管反流有關。Rudd提示診斷兒童胃食管反流中此法敏感性80%。

6、酸反流試驗（Tuttle試驗）：將一根pH微電極探頭插入食管下括約肌上方約3cm，然后將0.1mol/L鹽酸溶液，按體表面積每1.73m給300ml計算，用鼻飼管注入胃中，對食管pH行監(jiān)測，當有胃酸反流到食管時，其pH<4。本試驗靈敏度高，且對病兒無太大刺激，有人用蘋果汁替代鹽酸溶液效果相似。也有作者認為其假陽性率可達31%，不如24hpH監(jiān)測那樣既無損傷性，且正確性高。

上述各種方法均存在一些不足之處，Arasu、Bettex等先后提出聯(lián)合應用2種測定方法更能提示診斷的正確性。以X線、食管吞鋇配合食管動力學檢查與24h食管pH監(jiān)測檢查最為常用。

四、治療方案：

（一）手術治療：

1、適應證：小兒胃食管反流需行手術治療的僅占全部患兒的5%～10%，故手術適應證需要慎重選擇。下列情況為抗反流手術指征：①內科系統(tǒng)治療無效或停藥后很快復發(fā)者；②先天性膈疝引起反流者；③有嚴重的反流并發(fā)癥，如食管炎合并出血、潰瘍、狹窄等；④由反流引起的反復發(fā)作性肺感染、窒息等；⑤客觀檢查證實為病理性反流者（如動態(tài)pH監(jiān)測）；⑥堿性胃食管反流。

2、手術原則：抗反流手術是通過胃底賁門部的解剖重建，恢復其正常的關閉能力，阻止反流發(fā)生，即能正常吞咽，又能在需要時發(fā)生嘔吐。

3、常用手術方法：①Nissen手術 即360°全胃底折疊術，是臨床常用的抗反流手術。②Belsey4號手術

為240°胃前壁部分折疊術。

（二）一般治療：小兒尤其是新生兒、嬰兒的胃食管反流治療中，體位與飲食喂養(yǎng)十分重要。

1、前傾俯臥位：患兒體位以前傾俯臥30°位最佳（包括睡眠時間）。Meyers和Herbst相繼證實，此種體位的優(yōu)點是食管胃連接處位于最上方，減少了與酸性物的接觸，較睡眠右側臥位或上半身抬高位，更利于胃排空和減少反流。Orenstein等經(jīng)觀察證實：常用的體位治療（常規(guī)的>45°或端坐位）反而促使胃食管反流加劇，Jolly椅坐位發(fā)生反流次數(shù)是前傾俯臥30°位的4倍。

2、高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕見發(fā)生在睡眠期，多數(shù)在餐后2h之內，所以喂養(yǎng)可采用黏稠厚糊狀食物，少量、多餐，以高蛋白低脂肪餐為主，能改善癥狀或減少嘔吐次數(shù)，晚餐后不宜再喝飲料以免發(fā)生反流，避免應用刺激性調味品和影響食管下括約肌張力的食物和藥物。

3、藥物治療：近10年來發(fā)展很快，主要藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗，但在新生嬰兒期僅處在觀察、試用研究中，故對后者應用時要慎重。

（1）促胃腸動力藥：①氯貝膽堿（氨甲酰甲膽堿）；②甲氧氯普胺；③多潘立酮（嗎丁林）；。④西沙必利。

（2）止酸藥： ①西咪替�。�甲氰咪胍）；②雷尼替丁；③奧美拉唑；。④法莫替丁。

（3）黏膜覆蓋藥物：。此類藥有硫糖鋁、藻酸鹽抗酸藥、枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍，CBS）等；也采用雙八面體蒙脫石（思密達）治療食管炎，收到十分滿意的療效，雙八面體蒙脫石對消化道黏膜具有強的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白的相互結合，修復和提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。