第二節(jié)　肺癌影像診斷

一、影像學檢查方法及選擇

1、胸  片：由于胸片的廣泛普及性、簡便易行及費用低廉，目前仍被臨床醫(yī)生作為疑診肺癌時首選影像篩檢方法，但胸片對肺癌檢出的敏感性及準確性均低于CT掃描。胸片亦是監(jiān)測肺癌病人治療效果以及終身隨診的最基本影像檢查手段。

2、CT：CT已成為肺癌早期檢出、診斷與鑒別、分期、療效評價及終生隨訪最主要和最常用的方法。應用低劑量螺旋CT對高危人群進行肺癌篩查能提高肺癌早期檢出率和手術根治率，其假陽性率和性價比目前尚未定論，是國內外臨床研究爭論的焦點。各種肺小結節(jié)計算機輔助檢出與診斷分析軟件（CAD）也趨于成熟，逐步投入臨床應用，例如，對難以定性的肺結節(jié)，可通過1-3個月后復查CT，計算倍增時間，幫助判斷良惡性。對周圍型肺結節(jié)和肺彌漫性病變（如懷疑淋巴管轉移）應注意行高分辨CT掃描（HRCT）；對中心型肺癌應行增強掃描，并盡量應用多平面重建（MPR）等2維或3維后處理技術判斷腫瘤與周圍結構的關系，幫助判斷手術可切除性及制定治療方案。

3、MRI：是CT掃描的補充手段，對肺上溝瘤、與胸壁、膈肌關系緊密的肺癌、碘造影劑過敏但要顯示病變與肺門、縱隔大血管關系的患者，可首選MRI；對一些肺腫塊的鑒別診斷（如矽結節(jié)）、放療1年以上的纖維化與腫瘤復發(fā)，MRI可能優(yōu)于CT。懷疑或排除中樞神經系統轉移時，MRI為首選方法；對局灶性可疑骨轉移，X線、CT及骨掃描不能定性時， MRI可能有助于診斷。

4、正電子發(fā)射體層(PET)及PET-CT：目前主要應用于臨床的為F-18FDG全身顯像，對肺癌診斷的特異性和準確性高，分期較為全面準確，對于肺癌療效觀察和早期檢出治療后殘留及復發(fā)腫瘤亦有重要價值； PET或PET-CT的弱點包括：仍有一定的假陽性和假陰性，小病灶（小于1cm）易被漏診，對中樞神經系統轉移不夠敏感，所提供的解剖細節(jié)不如CT掃描，價格較昂貴，設備不普及等；單光子發(fā)射斷層(SPECT)機在我國很普遍，對肺癌的診斷與分期亦可發(fā)揮一定的價值。

5、影像引導下肺活檢及治療：可根據病變的大小和部位選擇透視、CT或B超引導下的穿刺肺活檢及物理治療（微波、冷凍等）。

二、影像表現：通常根據肺癌發(fā)生的部位分為中心型和周圍型，肺上溝瘤發(fā)生肺尖，有直接侵犯局部胸壁、肋骨、椎體、下部臂叢神經、交感鏈及鎖骨下血管的傾向，為周圍型肺癌中較特別的一類，在肺癌中不足5％。發(fā)生于氣管的癌不足1％。不同組織學亞型肺癌各有一定的特征，如鱗癌 、小細胞癌以中心型為多，腺癌則以周圍型居多。

1、中心型肺癌：中心型肺癌的影像表現包括原發(fā)腫瘤直接和間接征象。直接征象為段或段支氣管以上支氣管腔內結節(jié)、局限性管壁增厚或腔內外生長腫塊；間接征象主要指腫瘤遠端阻塞性肺改變，最初可表現為阻塞性肺氣腫，但持續(xù)時間較短，

在實際工作中較少遇到；繼而發(fā)生梗阻遠端支氣管粘液或膿汁潴留或擴張，葉段或全肺阻塞性肺不張或肺炎。CT對檢出支氣管腔內小結節(jié)或局限性支氣管管壁增厚、區(qū)分腫瘤與遠端阻塞性改變、檢出轉移性病變等均顯著優(yōu)于平片。薄層重建及MPR等后處理功能使CT更加優(yōu)越。

2、周圍型肺癌：發(fā)生于段支氣管以遠的肺癌稱為周圍型。周圍型肺癌往往表現為肺結節(jié)或腫塊，部分亦可呈肺泡實變樣或毛玻璃樣陰影，病變的大小、內部結構、瘤－肺界面對鑒別診斷非常重要，如腺癌內部常有小空泡，邊緣多有臍樣切跡或深分葉、毛刺和胸膜牽拉，鱗癌邊界緣較規(guī)則，中心易壞死形成空洞，多呈偏心性，內壁凹凸不平，小細胞癌肺內原發(fā)灶可能很小且邊界光滑，而轉移淋巴結很大，大細胞癌則多呈土豆樣較大腫塊，HRCT能最好地顯示上述特征。PET或PET-CT能直接反應腫瘤的代謝狀況，對大于1cm的肺結節(jié)的良惡性鑒別診斷準確性非常高，但仍有一定的假陽性（如感染性肺病變）及假陰性腺癌結節(jié)（如肺泡癌、類癌等）。對于小于1cm的肺結節(jié)，可1-3個月后復查CT掃描，使用容積測量及分析軟件計算結節(jié)的倍增時間，倍增時間是指病變體積增大一倍所需的時間，當腫塊直徑增大一倍時，體積將增大8 倍，所以體積的變化較直徑更加敏感地反應腫瘤生長情況。惡性腫瘤的倍增時間大多在30-490天之間，當腫瘤合并出血、感染或壞死時，體積可能急劇增大，倍增時間可低于30天，而較為多見例外情形則是一些生長緩慢的肺泡癌或腺癌，可數年不變，倍增時間超過490天，可高達十多年，因此，對不能定性的肺結節(jié)要根據病人的情況及時活檢或定期密切追隨。

3、肺 尖 癌：肺尖癌早期在胸片上僅表現為一側肺尖帽增厚，極易漏診或誤診。

對有肩痛、胸背痛、臂叢神經受損或有霍納氏綜合征等主訴的患者，要注意觀察肺尖帽及局部肋骨，即使胸片陰性，亦應行CT或MRI進一步檢查。MRI能很好的觀察胸入口和臂叢的解剖細節(jié)，對于判斷腫瘤侵犯范圍和椎管內受侵優(yōu)于CT，對于判斷骨皮質受侵，CT優(yōu)于MRI；CT多平面重建等后處理能更直觀顯示腫瘤與鎖骨下血管的關系，有利于設計治療方案。

4、轉移征象：最常見的轉移征象包括肺門、縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結、肺內轉移、胸膜轉移、胸水、心包積液、骨轉移、腎上腺轉移等。

（1）通常為原發(fā)灶引流區(qū)域的淋巴結腫大，多見于同側肺門及縱隔，亦可經隆突下及前縱隔累及對側縱隔或肺門淋巴結，對側淋巴結受累多見于小細胞肺癌、雙下葉肺癌。有時隆突下或后縱隔淋巴結轉移可壓迫食管出現吞咽困難，多見于小細胞肺癌。

（2）與原發(fā)灶同葉肺內轉移：屬T4,不影響手術可切除性；不同葉肺內轉移屬M1，原則上不應再行手術治療。一般肺內轉移多分布于近胸膜的區(qū)域，下肺野多于上肺野，多呈類球形，邊界較清楚，無鈣化或脂肪密度。并非所有肺內結節(jié)均是肺轉移，尤其數目較少、形態(tài)怪異時，要行局部HRCT仔細觀察，或PET進一步檢查，仍不能確定時，可行影像引導下活檢，以利于制定正確的治療方案。

（3）胸膜轉移的直接征象：為胸膜結節(jié)、胸膜不規(guī)則增厚及強化，間接征象為胸腔積液。單純出現胸水時并非一定有胸膜轉移，要依靠反復多次的胸水細胞學或胸膜活檢來確定是否為惡性胸水，中心型肺癌伴阻塞性肺炎時可出現少量反應性胸水，心功能不全的病人可有心源性胸水，有粉塵吸入史病人亦可有少量胸水；當原發(fā)腫瘤同側出現中-大量胸水、短期內迅速增多的胸水、周圍型肺癌即使合并少量胸水時，亦要高度警惕伴有胸膜轉移，若確定有胸膜轉移則不宜行手術治療。

（4）心包積液時：在肺癌初診時較少見，少量時不能定性，中-大量時往往與腫瘤有關，尤其原發(fā)灶為腺癌、或腫瘤侵犯心包或大血管時。放射治療后常會出現少量心包積液。對每一例疑診肺癌的病人，胸片時要注意觀察骨性胸廓，CT應常規(guī)則用骨窗觀察每一幅圖象，以免遺漏骨轉移。

（5）正規(guī)胸部CT掃描范圍往往要求包括后肋膈角區(qū)，雙側腎上腺通常已在掃描范圍內，對小細胞癌更要強調包括腎上腺區(qū)，由于肺癌易轉移至腎上腺，應注意觀察腎上腺形態(tài)是否正常。