第二節(jié)　微創(chuàng)外科在腫瘤治療中的應用

一、惡性腫瘤手術治療的觀念更新：腫瘤外科長期以來追求手術切除的范圍盡量擴大 ,以達到根治 目的 , 例如卵巢癌手術,不斷擴大切除范圍確實延長了病人的生存時間，但是最近20年來 ,人們對擴大切除手術的創(chuàng)傷及效果提出了疑問，手術范圍大是否可以有效地防止腫瘤復發(fā)? 例如甲狀腺癌施行病側腺體 全切, 對側大部切除加頸部淋巴結清掃的預后是令人滿意的，早期乳腺癌行保留乳房的手術,其治療效果可與根治性手術相媲美,且美容效果是根治性手術無法企及的，肝癌合并肝硬化的病人行肝葉切除,部分病人 在手術成功后死于肝功能衰竭,而局部切除的手術死亡率明顯下降,生存時間卻明顯延長，有些破壞性手術 ,令病人寧死不愿接受 ,例如直腸癌根治切除 ,結腸造瘺 ,乳腺癌根治性切除手術等，另外,隨著社會的發(fā)展 ,長壽人群的擴大,高齡惡性腫瘤及伴有心肺等重要臟器疾患的患者所占比例逐漸增高因此,微創(chuàng)化的治療成為努力的方向。標準的乳癌根治手術經(jīng)歷了經(jīng)典的根治術、擴大的根治術、改良根治術等,對于早期乳腺癌施行保留乳房的局部腫瘤切除術，對于早期的直腸癌也改行局部切除，甚至肝癌也更多地采用局部切除的手術方式，上述微創(chuàng)化變革的原因,首先對腫瘤不是一個器官局限性疾病達成了共識 ,更重要的是將腫瘤的單一手術治療與其它治療結合起來可獲得更理想的治療效果, 使腫瘤的外科治療趨向于微創(chuàng)化。

二、微創(chuàng)外科治療惡性腫瘤的局限性：采用腔鏡技術切除腫瘤已經(jīng)不是新聞了,應用腹腔鏡行結腸癌切除術、直腸癌切除術、胃癌切除術,甚至行肝葉切除、胰十二指腸切除術等操作熟練,手術創(chuàng)傷確實明顯減小，但是,微創(chuàng)外科在腫瘤治療方面的局限性是不能忽視的:淋巴結的清掃范圍、無瘤技術、切除標本的完整性等,均有程度不同的缺陷，同時 ,腹腔鏡手術外科的二氧化碳氣腹、和高碳酸血癥、壓力人工氣腹的呼吸循環(huán)效應、氣腹對腎臟血流動力學的影響、腹腔間室綜合征等對機體的危害等都待進一步探究, 應該強調的是絕大多數(shù)標準的腫瘤切除方式仍適用于臨床 ,尤其對其它綜合治療效果欠佳的腫瘤 ,仍應采用標準的手術方法單純追求微創(chuàng)化是不可取的, 應該嚴格掌握指征 ,慎重決定手術方式，片面追求微創(chuàng)、常導致腫瘤過早過頻地復發(fā)轉移 ,使病人失去救治的時機 ,再好的愿望也是徒勞的，動機和效果的對立與統(tǒng)一是永恒的 ,微創(chuàng)手術 的目的不是單純追求微創(chuàng)，而是在于治療腫瘤 ,治療腫瘤的過程中應該在保證療效的前提下盡可能減少手術的創(chuàng)傷。這個問題需要我們思量。

三、正確認識微創(chuàng)手術的得失利弊：值得強調的是,最近有些著名專家、教授一再警告,應用高新技術一旦陷入無序、失控及異化狀態(tài)，會招致巨大的危害和災難，手術由微創(chuàng)變成了有創(chuàng)、巨創(chuàng)，微創(chuàng)手術在腫瘤治療的局限性同樣是需要慎重考慮的問題，腫瘤治療的微創(chuàng)化也應包括一些新的方法,例如 實性器官腫瘤射頻治療、高功率聚焦超聲治療、冷凍治療、電化學治療等等，對于不能手術的晚期腫瘤和不愿接受手術的早期腫瘤有一定的治療作用。一些過去以診斷為主的技術也逐漸開發(fā)了治療的功能 ,如采用PTCD的方法放置導管或支架行膽道腫瘤的減黃治療應用腔鏡切除空腔臟器的微小腫瘤，上述操作有些已由外科醫(yī)師施行,但更多的還是由放射科醫(yī)生、內科醫(yī)生或超聲科醫(yī)生施行，上述治療也與微創(chuàng)科相關。

總之,對惡性腫瘤的治療,無論采用何種方式 (包括微創(chuàng)外科),均必須達到兩個目的:：

1、盡可能的達到根治性,以延長生存期；

2、盡量減少痛苦(包括醫(yī)源性和疾病本身的痛苦),提高生活質量。