第一節(jié)　問(wèn)診的順序

一、問(wèn)診的意義：問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)與病人或其知情人交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、治療經(jīng)過(guò)、既往健康等，經(jīng)過(guò)分析、綜合、全面思考而提出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是診斷疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天也是如此。問(wèn)診的內(nèi)容主要包括：一般項(xiàng)目、主訴、病史、現(xiàn)在癥狀、生活史、既往史、家族史等。

二、問(wèn)診的順序：

（一）問(wèn)一般項(xiàng)目：問(wèn)一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚否、籍貫、現(xiàn)單位、現(xiàn)住址等。 詢(xún)問(wèn)和記錄一般項(xiàng)目，可以加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，追訪病人，對(duì)患者診治負(fù)責(zé)。同時(shí)也可做為診斷疾病的參考。

（二）問(wèn)主訴和病史：

1、主  訴：主訴是患者就診時(shí)陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時(shí)間。主訴通常是患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾。準(zhǔn)確的主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類(lèi)別，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理病情的輕重緩急。并為調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病提供重要線索，具有重要的診斷價(jià)值。

主訴包括不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀時(shí)，則應(yīng)按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個(gè)或兩三個(gè)，不能過(guò)多。記錄主訴時(shí)，文字要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔明了，不能繁鎖、籠統(tǒng)、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過(guò)程。

2、現(xiàn) 病 史：現(xiàn)病史包括：疾�。ㄖ髟V所述的疾�。�從起病之初到就診時(shí)病情演變與診察治療的全部過(guò)程，以及就診時(shí)的全部自覺(jué)癥狀。 現(xiàn)病史，是整個(gè)疾病史的主要組成部分，了解現(xiàn)病史，可以幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。

（1）起病情況：要詢(xún)問(wèn)起病的環(huán)境與時(shí)間，自覺(jué)有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度等。

（2）病情演變過(guò)程：要按時(shí)間順序詢(xún)問(wèn)從起病到就診時(shí)病情發(fā)展變化的主要情況，癥狀的性質(zhì)、部位、程度有無(wú)明顯變化，其變化有無(wú)規(guī)律性，影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無(wú)規(guī)律性，其總的趨勢(shì)如何？

（3）診察治療過(guò)程：要詢(xún)問(wèn)起病之初到就診前的整個(gè)過(guò)程中所作過(guò)的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)？作過(guò)何種檢查？檢查結(jié)果如何？診為何�。孔骱沃委�？服用何藥物，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理以及劑量、用法、時(shí)間、效果如何？有否出現(xiàn)其它不良反應(yīng)等。以上都應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。

（4）現(xiàn)在癥狀：要詢(xún)問(wèn)這次就診的全部自覺(jué)癥狀，這是問(wèn)診的主要內(nèi)容，將另列于后詳述。

3、既往、生活、家族史：

（1）既 往 史：包括既往健康狀況，曾患過(guò)何種主要疾�。ú话�括主訴中所陳述的疾�。�，其診治的主要情況，現(xiàn)在是否痊愈，或留有何種后遺癥，是否患過(guò)傳染病。有無(wú)藥物或其它過(guò)敏史。對(duì)小兒還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)既往預(yù)防接種情況。既往的健康與患病情況常常與現(xiàn)患疾病有一定的聯(lián)系，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。

（2）生 活 史：包括患者的生活習(xí)慣、經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。生活經(jīng)歷，應(yīng)詢(xún)問(wèn)出生地、居住地及時(shí)間較長(zhǎng)的生活地區(qū)，尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區(qū)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理還應(yīng)詢(xún)問(wèn)精神狀況如何，是否受到過(guò)較大精神刺激。并問(wèn)其生活習(xí)慣，飲食嗜好，有無(wú)煙酒等其它嗜好。婦女應(yīng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)及生育史。工作勞逸，應(yīng)詢(xún)問(wèn)勞動(dòng)性質(zhì)、強(qiáng)度、作息時(shí)間是否正常等。

（3）家族病史：是指患者直系親屬或者血緣關(guān)系較近的旁系親屬的患病情況，有否傳染性疾病或遺傳性疾病。許多傳染病的發(fā)生與生活密切接觸有關(guān)，如肺癆病等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理有些遺傳性疾病則與血緣關(guān)系密切，如楊梅性病等�；蚪�血緣結(jié)婚，而出現(xiàn)的體質(zhì)衰弱、精神遲呆癥等。