第二節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)
一、診斷依據(jù)
（一）發(fā)病特點：是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂綜合征，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。多見于Ⅰ型糖尿病，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、糖尿病史及酮癥病史或類似發(fā)病史；
2、誘因：感染、飲食失調(diào)、中斷治療、應激情況；
3、癥狀：
（1）原有糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)糖尿病癥狀，極度煩渴多飲、疲乏無力、尿量劇增、輕度失水時仍有多尿；
（2）消化道癥狀：惡心、嘔吐，食欲不振或厭食、腹痛；
（3）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸促；
（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：倦怠、嗜睡、頭痛、神態(tài)淡漠、意識障礙。
4、體征：
（1）生命體征危象及意識障礙、肌張力下降、反射遲鈍；
（2）皮膚彈性差、眼窩凹陷、呈失水狀；
（3）呼吸深大，有爛蘋果樣丙酮味；
（4）有感染者有相應體征。
（三）輔助檢查：
1、尿糖強陽性，尿酮體強陽性，尿比重增高，早期尿量增多，當休克、急性腎功能衰竭時尿閉甚至無尿；
2、血糖升高，>33.3mmol/L;
3、代謝性酸中毒，碳酸氫鹽減少，<15mmol/L，動脈血pH下降至7.25左右，嚴重者可低至6.8，CO2結合力下降，剩余堿減少；
4、血尿素氮增高，常可達14.2mmol/L；
5、血鈉偏低或正常，血鉀正�；蛏�；
6、白細胞增多，核左移。
（四）診斷要點：
對失水、酸中毒、意識障礙、休克的病人均應考慮本病的可能性，特別對休克伴尿量多者，無論有無糖尿病史，均應警惕此病，根據(jù)血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳結合力（或血氣分析）即可作出診斷。
二、鑒別診斷
1、糖尿病非酮癥高滲綜合征；
2、乳酸性酸中毒；
3、低血糖昏迷；
4、尿毒癥；
5、各種急性腦血管病。
三、治療方案
（一）一般治療：
（1）吸氧；
（2）建立靜脈輸液通道；
（3）意識障礙者留置尿管，記液體出入量；
（4）密切觀察生命體征；
（5）監(jiān)測血糖、血鉀、二氧化碳結合力、尿酮。
（二）補液：
（1）首先使用生理鹽水或林格氏液；
（2）視失水及心功能情況決定補液量和速度，一般輸液總量按體重10％計算，初始2小時輸液1000~2000ml；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同時加入胰島素。
（三）胰島素治療：DKA發(fā)病的主要病因使胰島素缺乏，因此及時合理補充胰島素是治療的關鍵。
（1）小劑量中性速效胰島素0.1u·Kg-1·h-1加入生理鹽水持續(xù)靜滴；
（2）二小時后血糖無下降，胰島素量加倍；
（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰島素，維持血糖7.8~11.1mmol/L，并視血糖波動情況改變糖胰比例；
（4）尿酮轉陰、病人可規(guī)律進食后，改為皮下注射胰島素，恢復平時的治療。
（四）補鉀：除高血鉀、無尿者暫緩補鉀外，治療開始即予靜脈補鉀；
（五）補堿：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小劑量補堿；
（六）消除誘因，防治并發(fā)癥：
（1）常規(guī)予抗菌素防治感染；
（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。
第二節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)