第四節(jié)　正常產程和分娩

一、概  述：分娩的全過程即指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒、胎盤娩出，我們叫做總產程。一般需要十幾個小時。臨床上將總產程分為三個階段，即醫(yī)學上的三產程。

1、第一產程：又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5~6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產婦需11~12小時，經產婦需6~8小時。

2、第二產程：又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1~2小時，經產婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。

3、第三產程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5~15分鐘，不超過30分鐘。

二、臨床經過及處治：

（一）第一產程的臨床經過及處理：

1、臨床表現(xiàn)：

（1）規(guī)律宮縮：產程開始時，宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇期5~6分鐘。隨著產程進展，持續(xù)時間延長至50~60秒，間歇期2~3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。

（2）宮口擴張：當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。當宮口開全時，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。

（3）胎頭下降程度：定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

（4）胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多約1OOml，稱為前羊水，形成的前羊水囊稱為胎胞，它有助于擴張宮口。宮縮繼續(xù)增強，當羊膜腔壓力增加到一定程度時自然破膜。破膜多發(fā)生在宮口近開全時。

2、觀察產程進展及處理：

（1）子宮收縮：最簡單的方法是由助產人員以一手手掌放于產婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。

（2）胎心：用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1~2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻繁時應每15~30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

（3）宮口擴張及胎頭下降：產程圖中宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm.此期間擴張速度較慢，平均每2~3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長�；钴S期是指宮口擴張3~1Ocm.此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產因素存在�；钴S期劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3~4cm，約需1.5小時；接著是最大加速期，是指宮口擴張4~9cm，約需2小時；最后是減速期，是指宮口擴張9~1Ocm，約需30分鐘，然后進入第二產程。

胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以"0"表達；在坐骨棘平面上1cm時，以"-1"表達；在坐骨棘平面下1cm時，以"+1"表達，余依此類推。

（4）胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗炎藥物預防感染。

（5）精神安慰。

（6）血壓：應每隔4~6小時測量一次。

（7）飲食：鼓勵產婦少量多次進食，以保證精力和體力充沛。

（8）活動與休息：臨產后，可在病房內適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。

（9）排尿與排便：臨產后，應鼓勵產婦每2~4小時排尿一次。若初產婦宮口擴張＜4cm、經產婦＜2cm時，應行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。

（10）肛門檢查：臨產后，應適時在宮縮時行肛門檢查（簡稱肛查）。臨產初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

（11）陰道檢查：應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接摸清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者。嚴密消毒后進行的陰道檢查并不增加感染機會。

（12）其他：外陰部應剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗；初產婦及有難產史的經產婦，應再次行骨盆外測量。

（二）第二產程的臨床經過及處理：    

1、臨床表現(xiàn)：宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。接著出現(xiàn)胎頭復位及外旋轉后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。

2、觀察產程進展及處理：

（1）密切監(jiān)測胎心：應勤聽胎心，通常應每5~10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。

（2）指導產婦屏氣：宮口開全后，指導產婦正確運用腹壓。

（3）接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產準備工作。

（4）接產：

1）會陰撕裂的誘因：會陰炎癥水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會陰撕裂。

2）接產要領：協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預防會陰撕裂的關鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。

3）接產步驟：接產者站在產婦右側。當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應開始保護會陰。4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者。

5）會陰切開術：包括會陰后-側切開術及會陰正中切開術。

（三）第三產程的臨床經過及處理：

1、胎盤剝離征象：

（1）子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上。

（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長。

（3）陰道少量流血。

（4）用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

2、胎盤剝離及排出方式有兩種：胎兒面娩出式和母體面娩出式。

3、新生兒處理：

（1）清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

（2）處理臍帶。

（3）Apgar評分及其意義：根據(jù)新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征對新生兒進行評分，滿分為10分，屬正常新生兒；7分以上只需進行一般處理；4-7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；3分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分。1分鐘評分反映在宮內的情況，而5分鐘及以后評分則反映復蘇效果，與預后關系密切。



4、協(xié)助胎盤娩出：當確認胎盤已完全剝離時，協(xié)助娩出胎盤。檢查胎盤胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。

5、檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應檢查胎盤、胎膜有無其他異常。

6、檢查軟產道：仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應立即縫合。

7、預防產后出血：正常分娩出血量多數(shù)不足300ml.遇既往有產后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產婦，可在胎頭或胎肩娩出時，縮宮素10U加于25％葡萄糖液20ml內靜注，能加強宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術。若胎盤娩出后出血多時，可經下腹部直接注入宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2~0.4mg，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內靜脈滴注。

8、觀察產后一般情況：應在分娩室觀察產婦2小時，測量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。產后2小時后，將產婦和新生兒送回病房。