第一節(jié)　盆底功能障礙性疾病

一、子宮脫垂

（一）發(fā)病特點：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱為子宮脫垂，子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出。分娩造成宮頸、宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復(fù)正常為主要原因。未產(chǎn)婦發(fā)生子宮脫垂者，系因生殖器官支持組織發(fā)育不良所致。

（二）臨床表現(xiàn)：患者自覺腹部下墜，腰酸、走路及下蹲時更明顯，嚴(yán)重時脫出的塊物不能還納，影響行動。子宮頸因長期暴露在外而發(fā)生黏膜表面增厚、角化或發(fā)生糜爛、潰瘍。患者白帶增多，并有時呈膿樣或帶血，有的發(fā)生月經(jīng)紊亂，經(jīng)血過多。

（三）診斷要點：子宮脫垂為子宮沿陰道向下移位，根據(jù)脫垂的程度可分為3度：

1、Ⅰ度：子宮沿陰道下移，但宮頸未達(dá)陰道外。

2、Ⅱ度：指子宮頸已脫出陰道口之外，而子宮體或部分子宮體仍在陰道內(nèi)。但因包括范圍過大，輕者僅宮頸脫出陰道口外，重者可因?qū)m頸延長，以致延長的宮頸及陰道壁全部脫出陰道口外。

3、Ⅲ度：指整個子宮體與宮頸以及全部陰道前壁及部分陰道后壁均翻脫出陰道口外。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)療法：包括盆底肌肉鍛煉和物理療法；放置子宮托；中藥和針灸。

2、手術(shù)治療：包括曼氏陰道壁修補術(shù)；經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)；陰道封閉術(shù)；盆底重建術(shù)。

二、壓力性尿失禁

（一）發(fā)病特點：壓力性尿失禁（

SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。壓力性尿失禁的病理生理機制并沒有完全搞清楚，可能與下列因素有關(guān)：膀胱頸及近端尿道下移，尿道粘膜的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降，盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降，支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性，壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主溢尿。體征是腹壓增加時，能觀測到尿液不自主地從尿道流出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。

（三）診斷要點：專業(yè)的診斷還應(yīng)包括必要的體格檢查、化驗室檢查和器械檢查，壓力誘發(fā)試驗，尿墊試驗和尿失禁問卷等。還應(yīng)注意與急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常見尿失禁相鑒別。根據(jù)臨床癥狀，可將壓力性尿失禁分為三度：

1、輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。

2、中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。

3、重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動。

（四）治療方案：

1、盆底鍛煉：目前尚無統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，較共同的認(rèn)識是必須要使盆底肌達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才可能有效�？蓞⒄杖缦路椒▽嵤�：持續(xù)收縮盆底肌（提肛運動）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反復(fù)10～15次，每天訓(xùn)練3～8次，持續(xù)8周以上或更長。此法方便易行，適用于各種類型的壓力性尿失禁。停止訓(xùn)練后療效的持續(xù)時間尚不明確。

2、藥物治療：主要為選擇性α1-腎上腺素受體激動劑，可刺激尿道平滑肌α1受體，以及刺激軀體運動神經(jīng)元，增加尿道阻力。副作用為高血壓、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)。 常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應(yīng)較甲氧明更小。此類藥物已被證明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時療效較好。

3、手術(shù)治療：目前經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，具有損傷小、療效好等優(yōu)點，主要的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并癥主要有尿潴留，膀胱損傷，吊帶侵蝕等，但發(fā)生率很低。

三、陰道前壁膨出

（一）發(fā)病特點：陰道前壁膨出實際是膀胱和尿道膨出，常伴隨排尿功能紊亂。女性生殖器官包括盆底肌、筋膜以及子宮韌帶，因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因造成陰道前壁膨出。

（二）臨床表現(xiàn)：陰道前壁膨出，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿排不凈感。陰道前壁膨出的患者，主要癥狀是自覺有物自陰道脫出，在勞動、咳嗽、用力等腹壓增加或膀胱積尿時，該物增大并有尿液溢出；臥床休息或排尿后縮小，甚至消失�；颊哂嘘幍莱鋵嵏�、盆腔下墜感、壓力性尿失禁或排尿不盡感、腰骶部疼痛、久立后加重以及性交困難等�；颊咝栌檬稚贤婆虺龅年幍啦拍芘趴漳蛞�。

（三）診斷要點：在膀胱充盈情況下，患者取膀胱截石位檢查外生殖器，如果沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征或不能肯定最大脫垂的程度，則行站立位檢查。如沒有發(fā)現(xiàn)明顯的脫出組織，輕輕分開小陰唇，暴露前庭和處女膜，評估會陰體的完整性，并估計脫出組織的大小。用窺器后葉壓迫陰道后壁有助于暴露陰道前壁，然后讓患者用力屏氣或用力咳嗽，觀察盆腔器官的脫出，并有助于鑒別側(cè)壁缺損與中央缺損。臨床分度：

Ⅰ度（輕度）：陰道前壁膨出已達(dá)處女膜緣，尚未出陰道口外。

Ⅱ度（中度）：部分陰道前壁膨出，已達(dá)陰道口外。

Ⅲ度（重度）：陰道前壁已全部膨出于陰道口外。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：輕度膨出不需治療，中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可采取保守治療，保守治療包括應(yīng)用子宮托、Kegel鍛煉和雌激素的使用。

2、手術(shù)修補方法：陰道前壁膨出的手術(shù)治療指征是：①重度膨出；②脫垂導(dǎo)致尿潴留或反復(fù)性膀胱炎；③伴有壓力性尿失禁。

（1）陰道前壁縫合術(shù)尿道下折疊術(shù) 陰道前壁縫合術(shù)的目的是折疊縫合陰道肌肉和膀胱表面筋膜（恥骨宮頸筋膜）或陰道側(cè)壁組織，使膨出的膀胱和陰道恢復(fù)正常位置。

（2）陰道旁側(cè)修補術(shù) 陰道前壁膨出，行陰道旁缺損修補的目的是使分離的兩側(cè)陰道恢復(fù)到正常與之連接的盆壁弓狀韌帶水平（ATFP），主要有陰道方法或恥骨后方法兩種。

3、手術(shù)并發(fā)癥：陰道前壁膨出修補術(shù)的并發(fā)癥相對很少，常見的有陰道前壁后血腫，在分離時損傷尿道或膀胱。膀胱損傷的修補常需要留置尿管7～14天，這樣有利于膀胱的愈合。其他少見的并發(fā)癥，如輸尿管損傷，縫合到膀胱或尿道內(nèi)（出現(xiàn)有關(guān)的膀胱癥狀），以及瘺的形成，如尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺等。

四、陰道后壁膨出

（一）發(fā)病特點：女性生殖器官由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰的臟器發(fā)生移位。臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出等疾病。陰道后壁膨出常伴有直腸膨出，可單獨存在，也常合并陰道前壁膨出。陰道分娩時損傷是其主要原因。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：陰道后壁黏膜在陰道口能看到者，多無不適。陰道后壁明顯凸出于陰道口外者，有外陰摩擦異物感。部分患者有下墜感、腰酸痛。膨出重者發(fā)生排便困難，需下壓陰道后壁方能排便。

2、體征：檢查可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松弛，多伴有陳舊性會陰裂傷。肛門檢查手指向前方可觸及向陰道突出的直腸，呈盲袋的感覺，可能僅為陰道后壁黏膜膨出。陰道后壁有兩個球狀凸出時，位于陰道中段的球形膨出為直腸膨出，而位于后穹隆部的球形突出是腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸。

（三）診斷要點：婦科檢查膨出的陰道后壁，膨出診斷和分度并不困難。肛門指診時注意肛門括約肌功能，還應(yīng)注意盆底肌肉組織的檢查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度。臨床上傳統(tǒng)分為3度，以屏氣下膨出最大程度來判定。

Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)。

Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口。

Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外。

（四）治療方案：僅有陰道后壁膨出而無癥狀者，不需治療。有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者，應(yīng)行陰道后壁及會陰修補術(shù)。修補陰道后壁，應(yīng)將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前，以縮緊肛提肌裂隙。陰道后壁裂傷嚴(yán)重者，應(yīng)多游離陰道后壁，將兩宮骶韌帶縫合，縮窄陰道。加用醫(yī)用合成網(wǎng)片或生物補片可加強局部修復(fù)，對重度膨出修復(fù)有減少復(fù)發(fā)的作用。

五、陰道穹窿膨出

（一）發(fā)病特點：子宮切除術(shù)后因年齡、絕經(jīng)和損傷等因素導(dǎo)致的盆底筋膜結(jié)構(gòu)支持減弱，陰道穹隆頂端向下移位，形成陰道穹隆膨出。陰道支持軸的第一水平缺陷，即主韌帶和宮骶韌帶的支持缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂。子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱，可導(dǎo)致陰道穹隆膨出。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：輕度陰道穹隆膨出患者時有下墜、腰酸痛不適。重度明顯凸出于陰道口外者，有外陰異物感，行走不便。如局部摩擦，可有破潰和糜爛。

2、體征：檢查可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松弛。如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸。

（三）診斷要點：仔細(xì)詢問現(xiàn)病史，特別要注意患者主訴，主觀癥狀、排便習(xí)慣等。通過婦科檢查診斷并不困難。注意檢查陰道前后壁膨出情況，了解膀胱和直腸功能。目前國內(nèi)尚無確定的分期標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國威斯康辛州大學(xué)的Julian教授通過陰道穹隆相對陰道口距離長度，將陰道穹隆膨出分為4度。以屏氣下膨出最大程度來判定。

Ⅰ度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平。

Ⅱ度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口。

Ⅲ度：穹隆下降已達(dá)陰道外口。

Ⅳ度：穹隆下降超過陰道外口。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：

①盆底肌肉鍛煉和物理療法可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉（肛提�。╁憻�，囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘后放松，每次10—15分鐘，每日2—3次。輔助中藥補中益氣湯有協(xié)助治療作用。

②放置子宮托。子宮托是一種支持陰道頂端和側(cè)壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的器具。如有潰瘍，應(yīng)治愈后再放置。

2、手術(shù)治療：根據(jù)患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況，治療應(yīng)個體化。手術(shù)主要目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的功能保護�？梢赃x擇以下常的手術(shù)方法。合并壓力性尿失禁患者應(yīng)同時行膀胱頸懸吊手術(shù)或懸吊帶術(shù)。

① 盆底重建術(shù)、

②陰道全封閉術(shù)。