第二節(jié)　顱內動脈瘤

一、發(fā)病特點：顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。過去人們稱之為先天性腦動脈瘤，事實上先天性腦動脈瘤占腦動脈瘤的70%～80%。

二、臨床表現：

（一）動脈瘤破裂出血表現：動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。也可能出現意識障礙，甚至昏迷。部分患者出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。

（二）局灶表現：取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見于頸內動脈～后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現動眼神經麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，患者可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，患者可有視力視野障礙。

（三）分類：動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效，國際常采用小時unt五級分類法：1、一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。2、二級：頭痛較重，頸強直，除動跟神經等腦神經麻痹外，無其他神經癥狀。3、三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。4、四級：半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。5、五級：深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。

三、輔助檢查：

（一）血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)：一般無特異性變化，動脈瘤破裂出血早期，白細胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細胞增多的程度相一致，早期可出現蛋白尿，糖尿，嚴重者可出現管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數天后即恢復正常。

（二）腰穿：動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的直接證據。

（三）腦脊液生化檢查：糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右，有人認為腦脊液中每1萬個紅細胞溶解可增高150mg/L的蛋白質，一般在出血后8～10天蛋白質增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯苯胺無陽性反應。

（四）CT、MRI掃描：雖然在確定動脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無痛苦，不影響顱內壓，可以隨時采用，并能反復多次隨診觀察。

（五）體感誘發(fā)電位檢查：刺激正中神經時可記錄體感誘發(fā)電位，顱內動脈瘤患者發(fā)生蛛網膜下腔出血及臨床癥狀者。

（六）多普勒超聲檢查：對術前頸總動脈，頸內動脈，頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結扎這些動脈后或顱內外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。

（七）腦血管造影：最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經麻痹或后組腦神經障礙等，均應行腦血管造影檢查。

四、治療方案：

（一）顱內動脈瘤非手術治療：主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等，適用于下述情況：①患者病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進一步檢查；③患者拒絕手術或手術失敗；④作為手術前后的輔助治療手段。

（二）顱內動脈瘤的手術治療：顱內動脈瘤患者發(fā)生了蛛網膜下腔出血應早期手術（夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤），術中采取保護腦的措施（甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷），術后擴容治療，目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤，椎基底動脈連接部動脈瘤，小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網膜下腔出血后早期手術，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經癥狀改善及穩(wěn)定后再手術。

（三）特殊類型動脈瘤的治療：

1、多發(fā)性動脈瘤 ：出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋�動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好，此外，利用一個切口在一次手術中治療所有動脈瘤對患者最為有利，如果瘤體相距較遠，則需分期手術，分期手術應首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤，根據影像學和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來，對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣，手術死亡率亦相似。

2、巨型動脈瘤 ：約1/5患者由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術治療。手術治療除防止動脈瘤破裂出血外，還應解除占位。手術是巨大動脈瘤首選方法。手術難點：1顯露瘤蒂；2保持載瘤動脈通暢；3解除巨大動脈瘤的占位效應。方法：1切除巨大動脈瘤后再造載瘤動脈，適用于瘤蒂可辨認者；2用窗式成角動脈瘤夾塑形、再造載瘤動脈、適用于無蒂、動脈瘤內無血栓者；3頸內動脈分期結扎，二期手術動脈瘤孤立減壓術，適用于頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤、瘤壁與海綿竇硬腦膜合二為一，無法分離直接夾閉者。

3、未破裂過的動脈瘤：部分學者主張定期隨訪觀察，但大多數提倡盡早手術。

（四）介入治療：是將可脫卸的球囊或彈簧圈脫卸在動脈瘤內，閉塞動脈瘤，并保持載瘤動脈通暢。適應癥：1動脈瘤的病人開顱手術失敗或復發(fā)者；2手術沒有完全夾閉動脈瘤者；3動脈瘤難以夾閉，或因全身情況不適合開顱手術者。