第二節(jié)　尿路上皮性腫瘤

一、腎盂和輸尿管上皮性腫瘤

（一）發(fā)病特點：腎盂、輸尿管上皮腫瘤包括上皮性乳頭狀瘤、移行細胞癌、乳頭狀癌、浸潤性癌、鱗狀上皮癌、腺癌及來分化癌等。其中移行細胞癌最多見，約占輸尿管腫瘤的75％-90％

（二）臨床表現：

1、血尿：為無痛性全程肉眼血尿，最常見，發(fā)生率達80％一90％，少數為鏡下血尿，有時出現條狀鑄型血塊。血尿常呈間歇性反復出現，出血可連續(xù)幾天，出血停止后，尿液重新變得清亮。

2、疼痛：偶有腰部鈍痛，當血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。

（三）診斷要點：

1、尿常規(guī)可發(fā)現鏡下血尿；

2、細胞學檢查可發(fā)現癌細胞；

3、膀胱鏡可見患側輸尿管口血性尿液噴出；

4、B超、CT和MRI對上尿路上皮腫瘤診斷及分期具有重要診斷價值；

5、近年來應用硬性或軟質輸尿管鏡檢查并取活檢，使其診斷率大為提高。

（四）治療方案：腎盂和輸尿管腫瘤一經診斷應行腎、全輸尿管切除+輸尿管開口部位膀胱壁袖套式切除術。孤立腎的腎盂、輸尿管癌可行保留腎臟的輸尿管手術，近年來有人采取經腹腔鏡腎、輸尿管切除術+經尿道輸尿管口膀胱壁袖套式電切術。惡性度高的腫瘤，手術后可行膀胱內化療藥、生物制劑灌注預防復發(fā)。放療僅用于晚期浸潤性腫瘤。

二、膀胱腫瘤

（一）發(fā)病特點：膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的腫瘤。多數為移行上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。在國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國內則占首位。男性發(fā)病率約為女性的3~4倍,年齡以50~70歲為多。本病組織類型上皮性腫瘤占95%,其中超過90%

系移行上皮細胞癌。

（二）臨床表現：

1、血尿：血尿為膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀，85%的患者可出現反復發(fā)作的無痛性間歇性肉眼血尿。

2、膀胱刺激癥狀：癌腫本身的浸潤，癌組織潰瘍，壞死及感染和瘀血塊等均可成為是刺激因素使膀胱肌肉收縮而產生尿意；出現尿頻、尿急、尿痛及持續(xù)性尿意感，凡出現膀胱刺激癥狀者，一般為預后不良的征兆。

3、排尿困難：癌組織脫落或腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內口處，導致排尿困難約占7%，甚至出現尿潴留。

4、上尿路阻塞癥狀：癌腫侵及輸尿管口時，引起腎盂及輸尿管口擴張積水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)燒等。如雙側輸尿管口受侵，可發(fā)生急性腎功能衰竭癥狀。

5、下腹部腫塊：以此為首發(fā)癥狀者約占3%，多為膀胱頂部腺癌或其他部位惡性度高的膀胱實體癌。直腸（或陰道）指檢或解及高低不平之硬塊，用以了解腫瘤浸潤膀胱壁的范圍、深度，對腫瘤的分期估計有一定的幫助。

6、全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質、類白血病反應等。

7、轉移癥狀：腫瘤擴展到盆腔，腹膜后腔或直腸，引起腰痛，下腹痛放射到會陰部或大腿，直腸刺激癥狀等。以盆腔淋巴結轉移多見，轉移到子宮、直腸、結腸、肝、腎而引起各臟器相應的臨床癥狀。

8、其他癥狀：膀胱鱗狀細胞癌與移行上皮癌有些不同，病情發(fā)展快，病程短，浸潤深而廣，除血尿外1/3有膀胱刺激癥狀。如發(fā)現晚，大多1年內死亡。膀胱腺癌與移行上皮癌之不同，表現在一般癥狀相同，但病變多侵犯肌層，故轉移較早，預后不良。位于三角區(qū)及側壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激癥狀。

（三）診斷要點：

1、尿常規(guī)可發(fā)現鏡下血尿；

2、細胞學檢查可發(fā)現癌細胞；

3、膀胱鏡可直接觀察癌腫性狀并確診；

4、B超、CT和MRI對腫瘤診斷及分期具有重要診斷價值；

5、近年來應用硬性或軟質輸尿管鏡檢查并取活檢，使其診斷率大為提高。

（四）治療方案：膀胱腫瘤的治療比較復雜，應根據不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。

1、手術治療：

（1）尿道切除（TURBt）或電灼，對于表淺的膀胱腫瘤可采用經尿道切除或電灼。

（2）膀胱部分切除術。

（3）分次切除，多發(fā)的腫瘤可分次切除。

（4）激光療法。

2、非手術治療

（1）膀胱內注射BCG。

（2）口服BCG。

（3）膀胱內灌注絲裂霉素。

（4）膀胱內灌注阿霉素。