第三節(jié)　手部血管、神經(jīng)損傷

一、手部血管損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：切割、銳器或槍彈均可致手部血管損傷。手部血供極為豐富。主要來源是橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；尚有骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈等。這些血管以動(dòng)脈網(wǎng)或動(dòng)脈弓的形式，構(gòu)成交通廣泛的渠道，由于上述血管彼此間的吻合豐富，代償能力良好，故臨床報(bào)道的尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈完全斷裂的傷者中，手的存活率仍能達(dá)到35%左右。

（二）臨床表現(xiàn)：有時(shí)尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈同時(shí)完全斷裂，只要腕部背側(cè)軟組織完整，骨間背側(cè)動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)能夠代償，也不會(huì)影響手部的血供。在這種情況下，即使不修復(fù)損傷的橈、尺動(dòng)脈，一般也不會(huì)引起缺血性壞死，但畢竟會(huì)導(dǎo)致手部血供不足，對(duì)手部功能帶來一定的影響。嚴(yán)重的手部血管損傷，可導(dǎo)致肢體缺血性壞死。

（三）治療方案：手部的主要血管損傷，即尺、橈動(dòng)脈損傷的處理原則是：只要具備血管修復(fù)的必要條件，均應(yīng)進(jìn)行一期血管修復(fù)，如有必要還需進(jìn)行血管移植，以保證手部充足的血液供應(yīng)，以利于手部各種功能恢復(fù)。

血管修復(fù)術(shù)后應(yīng)將傷肢于腕關(guān)節(jié)屈曲位，用前臂背側(cè)石膏托予以固定。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝、解痙和抗菌藥物，以防血管痙攣和血管栓塞以及傷口感染。一般于術(shù)后2周拆除石膏托固定，并同時(shí)拆除縫線，開始進(jìn)行功能鍛煉。

二、手部神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：手部的神經(jīng)支配主要來自正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。由于神經(jīng)損傷后，不僅會(huì)引起感覺的障礙，而且還常累及手部的運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)功能，所以，對(duì)手功能的影響較大，如不及時(shí)予以治療，一旦手部的小肌肉萎縮，就會(huì)影響治療的效果。因此，對(duì)于手部神經(jīng)的損傷要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

（二）臨床表現(xiàn)：手部神經(jīng)損傷的總體臨床表現(xiàn)是感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)功能障礙，以及神經(jīng)損傷部位的Tinel征陽性。交感神經(jīng)的功能障礙主要表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的泌汗功能障礙。由于不同神經(jīng)的支配區(qū)各不相同，所以，具體表現(xiàn)也各不相同。

1、正中神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷后，感覺和交感神經(jīng)功能障礙的主要分布區(qū)是拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半的掌側(cè)，運(yùn)動(dòng)支配區(qū)主要是大魚際肌，損傷后主要表現(xiàn)為拇指對(duì)掌功能障礙和大魚際肌的萎縮。

2、尺神經(jīng)損傷：尺神經(jīng)損傷后，感覺和交感神經(jīng)功能障礙的主要分布區(qū)是小指和環(huán)指尺側(cè)半的掌側(cè)和手背的尺側(cè)半，運(yùn)動(dòng)支配區(qū)主要是小魚際肌和手內(nèi)在肌，損傷后主要表現(xiàn)為環(huán)、小指伸直障礙，分指、并指功能障礙和精細(xì)動(dòng)作功能障礙，肌肉萎縮主要表現(xiàn)為小魚際肌和手內(nèi)在肌的萎縮。

3、橈神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)在腕部以下僅有感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)分布，其功能障礙的分布區(qū)主要是手背橈側(cè)半。

（三）診斷要點(diǎn)：對(duì)于有明確外傷病史的手部神經(jīng)損傷，依據(jù)臨床癥狀和體征明確診斷并不困難。必要的時(shí)候可以進(jìn)行肌電圖的檢查。如果懷疑神經(jīng)存在卡壓，則需通過輔助影像學(xué)檢查來明確卡壓的原因和部位。

由于神經(jīng)性疾病比較復(fù)雜，切不能一見到手部的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙就只想到手部的神經(jīng)損傷，其他諸如神經(jīng)炎性病變、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變、以及某些全身性疾�。ㄈ纾禾悄虿〉闹車�神經(jīng)病變）等都要予以考慮，進(jìn)行綜合的判斷。

（四）治療方案：外傷性手部神經(jīng)損傷一旦確認(rèn)神經(jīng)的連續(xù)性中斷，原則上是修復(fù)越早，功能恢復(fù)越好。如果神經(jīng)離斷且不存在缺損，可行直接端端縫合，如果神經(jīng)由于污染嚴(yán)重或陳舊性損傷等原因而存在缺損，一般需要行神經(jīng)移植。目前對(duì)于小范圍的指神經(jīng)缺損，可行神經(jīng)鞘管橋接的方式來避免神經(jīng)移植。神經(jīng)縫合后需石膏固定4周左右。

對(duì)于卡壓性神經(jīng)損傷，要區(qū)分卡壓是由病理性因素（如：局部腫物）壓迫所致還是由生理性因素（韌帶）壓迫所致，如果是前者，需及時(shí)手術(shù)治療，去除病理性因素并松解神經(jīng)；如果是后者，可先保守治療一段時(shí)間，如果保守治療無效，再行手術(shù)松解神經(jīng)。

需要注意的是神經(jīng)損傷的治療效果具有一定的不確定性，因?yàn)榧词贯t(yī)生很好地進(jìn)行了神經(jīng)縫合或神經(jīng)松解，神經(jīng)是否能完全恢復(fù)功能還要看神經(jīng)的生長情況和手部靶肌肉的萎縮情況而定。