第二節(jié)　喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病

一、發(fā)病特點(diǎn)：支配喉肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損所引起的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，稱為喉癱瘓。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌，當(dāng)其受壓或損害時(shí)，外展肌最早出現(xiàn)癱瘓，其次為聲帶張肌，再次為內(nèi)收肌。喉上神經(jīng)支配環(huán)甲肌，單獨(dú)發(fā)生癱瘓少見。

二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)損傷的喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不同分為3型：

（一）喉返神經(jīng)麻痹：最為常見。多是單側(cè)麻痹，又以左側(cè)麻痹多見。

1、單側(cè)不完全性麻痹：癥狀不明顯，可有短時(shí)期的聲嘶。間接喉鏡下見吸氣時(shí)病側(cè)聲帶居旁正中位不能外展，發(fā)音時(shí)聲門仍能閉合。

2、單側(cè)完全性麻痹：聲音嘶啞，易疲勞，聲時(shí)縮短，咳嗽時(shí)有漏氣現(xiàn)象。間接喉鏡檢查，因病側(cè)外展及內(nèi)收肌的功能完全喪失，病側(cè)聲帶固定于旁正中位，即介于中間位(尸位)與正中位(發(fā)聲位)之間。初期發(fā)音時(shí)，健側(cè)聲帶閉合到正中位，雙側(cè)聲帶間有裂隙，后期出現(xiàn)代償，健側(cè)聲帶內(nèi)收超越中線靠攏病側(cè)，發(fā)音好轉(zhuǎn)，一般無呼吸困難。

3、雙側(cè)不完全性麻痹：因雙側(cè)聲帶均不能外展而引起喉阻塞，呼吸困難為其主要癥狀，無明顯聲嘶。喉鏡下見，雙側(cè)聲帶均居旁正中位，其間僅有小裂縫，發(fā)音時(shí)，聲門仍可閉合。4、雙側(cè)完全性麻痹：發(fā)聲嘶啞而弱，說話費(fèi)力，猶如耳語聲，不能持久，自覺氣促，但無呼吸困難。因易誤嗆，氣管內(nèi)常積存分泌物，排痰困難，呼吸有喘鳴音。喉鏡檢查，雙聲帶居旁正中位，邊緣松弛，不能閉合，亦不能外展。

（二）喉上神經(jīng)麻痹：因聲帶張力喪失，不能發(fā)高音，聲音粗而弱，聲時(shí)縮短。一側(cè)麻痹時(shí)，因健側(cè)環(huán)甲肌收縮，使環(huán)狀軟骨前緣向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，其后緣向?qū)��?cè)旋轉(zhuǎn)，故喉鏡下見聲門偏斜，前連合偏向健側(cè)，后連合偏向病側(cè)，聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，但外展、內(nèi)收仍正常。兩側(cè)性者，喉粘膜感覺喪失，易發(fā)生吸人性肺炎。

（三）混合型喉麻痹：喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)全部麻痹，聲音嘶啞明顯。喉鏡檢查見病側(cè)聲帶居于中間位。后由健側(cè)代償，發(fā)音略有改善。若系不完全麻痹，病側(cè)聲帶也可位于旁正中位。

三、診斷要點(diǎn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)及喉鏡檢查即可確診。

四、治療方案：

（一）單側(cè)病變：因發(fā)聲和呼吸功能尚好，可采用下列輔助治療：

1、藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素及擴(kuò)血管藥等；

2、理  療：紅外線、紫外線、超短波、電刺激等；

3、音聲訓(xùn)練；

4、杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)。

若經(jīng)久未愈，發(fā)音仍不良者，可行聲帶內(nèi)注射，即在病側(cè)聲帶中段粘膜下注射50％特氟隆甘油混懸液。亦可行I型甲狀軟骨成形術(shù)等，使聲帶向內(nèi)移位，改善發(fā)音。

（二）雙側(cè)病變：聲帶固定于正中位，有呼吸困難者，須行氣管切開術(shù)。目前認(rèn)為恢復(fù)聲帶自主運(yùn)動(dòng)，重建喉功能較理想的方法是喉神經(jīng)再支配術(shù)。手術(shù)方式主要有神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)植入術(shù)和神經(jīng)肌蒂移植術(shù)。經(jīng)半年左右局部及全身治療無效時(shí)，可行杓狀軟骨切除術(shù)及聲帶外展移位固定術(shù)等，使聲門開大，改善呼吸功能。有條件者可在支撐喉鏡下行CO2激光杓狀軟骨切除術(shù)。